Aanmeldingsformulier

AANMELDINGSFORMULIER
voor het lidmaatschap van boksclub DOS

NAAM :_______________________________________________________M/V

VOORNAAM :____________________________________________________________

GEBOORTEDATUM :______________

ADRES :______________

POSTCODE + PLAATS :____________________________________________________________

TELEFOONNUMMER :____________________________________________________________

E-MAIL :__________________________________

DATUM :__________________________________

HANDTEKENING :___________________________________________________________
(bij minderjarig: ouders of voogd)

De kosten van het lidmaatschap bedragen per maand (per 1 augustus 2012):
Junioren t/m 15 jaar alleen op woensdag € 10,00
Junioren t/m 15 jaar € 15,00
Senioren € 20,00

Rekening DOS Vlissingen: NL93 INGB 0004 3971 99

Opzegging lidmaatschap per de 1e van de maand, minimaal 1 maand van te voren en schriftelijk of via mail aan penningmeester of secretaris.

www. bcdos.nl

KvK : 40309990

 

Het onderstaande gedeelte is een gezondheidsverklaring en dient door een arts ingevuld te worden. Dit formulier is niet bedoeld als gedetailleerde en specifieke sportmedische keuring. Een aparte specifieke sportmedische keuring is wel jaarlijks vereist wanneer onder genoemde deel neemt aan wedstrijden.

 

Verklaring arts

 

 

 

 

Bij dezen verklaar ik dat naar mijn weten

 

 

dhr. / mw.    …………………………………………………..

 

Geboortedatum : ………………………    gezond genoeg is om aan recreatieve

 

bokstrainingen deel te nemen.

 

 

 

Naam / stempel arts :  ………………………

 

 

 

 

Datum :  ………………………

 

 

 

 

Handtekening arts :

 

 

 

 

 

 

 

 

Geef een reactie